آزمایش،تفسیر و هزینـه غربالگری سه ماهه اول بارداری - کندوطب

غربالگری سه ماهه اول روشی جدید هست که ترکیبی از آزمایش خون مادر و سونوگرافی جنین است. هزینه آمنیوسنتز چقدر است سال 95 همواره سوالات زیـادی درباره آزمایشات سه ماهه اول بارداری، هزینه آمنیوسنتز چقدر است سال 95 تفسیر نتایج و هزینـه های آن پرسیده مـیشود، درون این مقاله سعی شده که تا هر آنچه را کـه برای غربالگری سه ماهه اول حتما بدانید، آورده شود. هزینه آمنیوسنتز چقدر است سال 95 هدف اصلی این غربالگری، شناسایی ریسک های مربوط بـه ناهنجاری های کروموزومـی خاص، از جمله سندرم داون، تریزومـی 18 و تریزومـی 21 مـی باشد. علاوه بر تشخیص این اختلالات، بخشی از آزمون به منظور شناسایی سایر اختلالات جنین مانند اختلالات قلبی است. آزمایش خون مرحله اول نقص لوله عصبی را تشخیص نمـی دهد.

در این مقاله مـی خوانیم:

دقت و قدرت تشخیص غربالگری سه ماهه اول بارداری

تست غربالگری سه ماهه اول بارداری چیست؟

آزمایش غربالگری سه ماهه اول چگونـه انجام مـی شود؟

غربالگری سه ماهه اول چه زمانی انجام مـی شود؟

چرا غربالگری سه ماهه اول بارداری را انجام دهم؟

آزمایش خون و سونوگرافی درون غربالگری سه ماهه اول چگونـه انجام مـیشود؟

نتایج غربالگری سه ماهه اول بـه چه معنی است؟

در سونوگرافی NT چه مواردی قابل تشخیص است؟

تفسیر عدد سونو NT در غربالگری مرحله اول

تفسیر جواب غربالگری مرحله اول

دلیل انجام آزمایشات بیشتر بعد از غربالگری سه ماهه اول بارداری چیست؟

هزینـه غربالگری مرحله اول بارداری

سوالات رایج مادران درباره غربالگری سه ماهه اول بارداری

دقت و قدرت تشخیص غربالگری سه ماهه اول بارداری:

دقت غربالگری گفته شده به منظور تشخیص ناهنجاری های کروموزومـی، تقریبا 85٪ با نرخ مثبت کاذب 5٪ است.

این بـه این معنی هست که:

• تقریبا 85 مورد از هر 100 کودک مبتلا بـه ناهنجاری درون غربالگری تشخیص داده مـی شوند.
• تقریبا 5٪ از بارداری های طبیعی نتیجه مثبت اختلالات کروموزومـی را دریـافت مـی کنند.
• نتیجه مثبت بـه این معنی هست که احتمال یک صدم که تا یک سیصدم شما درون معرض یک اختلال قرار دارید.

– مـهم این هست که بدانید نتیجه مثبت بـه معنی اختلال ناسازگار نیست، بلکه باعث مـی شود آزمایش های بعدی را انجام دهید. غربالگری سه ماهه اول نباید با غربالگری سه ماهه دوم اشتباه گرفته شود. غربالگری مرحله دوم دقت کمتری دارند و بین هفته پانزدهم بارداری تا هفته بیستم بارداری انجام مـی شوند.

– غربالگری سه ماهه اول بارداری شامل یک آزمایش خون و یک سونوگرافی NT مـی باشد. درون غربالگری سه ماه اول بارداری  دو هورمون مربوط بـه بارداری را درون خون اندازه گیری مـی کند: هزینه آمنیوسنتز چقدر است سال 95  free-B-HCG و PAPP-A. ارزیـابی سونوگرافی بـه بررسی مایع پشت گردن مـی پردازد. این روش غیر تهاجمـی نتایج حاصل از آزمایشات خون و سونوگرافی را همراه با سن مادر به منظور تعیین عوامل خطر ترکیب مـی کند.

تست غربالگری سه ماهه اول بارداری چیست؟

بهتر هست پیش از انجام آزمایشات غربالگری درون بارداری با آن ها آشنا شوید. این امر باعث کاهش نگرانی مـی شود. تست های غربالگری فقط بـه نتایج آزمایش خون نگاه نمـی کنند. آنـها تعدادی از عوامل مختلف (از جمله سن، قومـیت، نتایج آزمایشات خون و غیره) را بررسی کرده و احتمال بیماری را مشخص مـی کند. این آزمایشات بـه تشخیص مشکل نمـی پردازند بلکه نشان مـی دهند آزمایش های بیشتری لازم هست انجام شود یـا خیر.

آزمایش غربالگری سه ماهه اول چگونـه انجام مـی شود؟

غربالگری خون شامل گرفتن خون از مادر هست که حدود 5 که تا 10 دقیقه طول مـی کشد. سپس نمونـه خون بـه آزمایشگاه ارسال مـی شود. سونوگرافی توسط یک متخصص انجام مـی شود و بین 20 که تا 40 دقیقه طول مـی کشد. نتایج درون عرض یک هفته از آزمایشگاه تحویل گرفته مـی شود.

غربالگری سه ماهه اول چه زمانی انجام مـی شود؟

غربالگری سه ماهه اول بین هفته یـازدهم بارداری تا هفته سیزدهم بارداری انجام مـی شود.( یـازده هفته و صفر روز که تا 13 هفته و 6 روز) و بهترین زمان آن بین هفته های 12 که تا 13 بارداری است، از آنجایی کـه آزمایش زود  انجام مـی شود، معمولا به منظور تعیین اینکه آیـا مادر حتما آزمایش تشخیصی (سه ماهه اول) انجام دهد یـا خیر استفاده مـی شود. بـه عنوان مثال به منظور نمونـه برداری ویروس کوریونی یـا تست آمنیوسنتز سه ماهه دوم.

توجه کنید: بعد از هفته 14 بارداری، مایع پشت گرن جنین ممکنـه کـه توسط سیستم لنفاتیک جذب شود و انجام سونو به منظور شما بی فایده باشد.

چرا غربالگری سه ماهه اول بارداری را انجام دهم؟

در نوزادانی کـه در معرض خطر بالقوه ناهنجاری های کروموزومـی قرار دارند، افزایش مایع پشت گردن مشاهده مـی شود. همچنین مقدار زیـاد و یـا کم hCG و PAPP-A نیز اغلب دیده مـی شود. غربالگری سه ماهه اول نتیجه ترکیب این سه اندازه گیری هست (اندازه گیری مایع پشت گردن، مقدار free-B-HCG و PAPP-A) کـه برای تعیین اختلالات کروموزومـی استفاده مـی شوند.

در واقع درون این غربالگری احتمال وجود سندم دوان ( تریزومـی 21)، سندرم ادواردز(تریزومـی 18) و سندرم پاتو ( تریزومـی 13) و نقص لوله عصبی باز بررسی مـیشـه و شامل یک آزمایش خون و سونوگرافی است. کـه در سونوگرافی ، مایع پشت گردن جنین ( NT) و استخوان بینی ( NB) بررسی مـی شود. بیماری دیگر کـه در غربااگری قابل برسی است.

آزمایش خون و سونوگرافی درون غربالگری سه ماهه اول چگونـه انجام مـیشود؟

• آزمایش خون مرحله اول غربالگری کـه به آن آزمایش دوبل مارکر هم گفته مـیشـه؛ بـه بررسی دو مارکر خونی free-B-HCG و PAPP-A مـی پردازد.
• آزمایش نیـاز بـه ناشتایی نداره و در هر ساعت شبانـه روز قابل انجام است.
• سونوگرافی NT، یک سونو شکمـی هست و مانند سونوهایی هست که قبلا هم انجام داده اید.

نتایج غربالگری سه ماهه اول بـه چه معنی است؟

– غربالگری سه ماهه اول آزمایش غربالگری هست و یک آزمایش تشخیصی نیست. این آزمون فقط نشان مـی دهد جنین درون معرض خطر اختلال ژنتیکی هست یـا خیر. بسیـاری از خانم هایی کـه نتیجه نامطلوب دریـافت کرده اند بعدا متوجه شده اند نتیجه اشتباه بوده است.
– به منظور قسمت های جداگانـه غربالگری سه ماهه اول مقادیر خاصی داده نمـی شود. درون عوض، بـه شما گفته مـی شود نتایج “طبیعی یـا غیر طبیعی” است. درون صورت مشکل پزشک با شما صحبت مـی کند و فاکتورهای خطرناک را بررسی مـی کند.
– نتایج غیرعادی آزمایش انجام آزمایشات اضافی تشخیصی را توصیـه مـی کند. مشاور ژنتیک شما درون مورد نتایج با شما بحث خواهد کرد و به شما درون تصمـیم گیری درون مورد آزمایش های تشخیصی مانند CVS یـا آمنیوسنتز کمک خواهد کرد.

در سونوگرافی NT چه مواردی قابل تشخیص است؟

• ضخامت چین پشت گردن جنین (NT)
• استخوان بینی جنین (NB)
• تعیین چندقلویی
• تعیین وضعیت قلب و مثانـه جنین
• تاریخ دقیق زایمان و سن بارداری
• سندرم دوان با 60 درصد ارزش تشخیصی

تفسیر عدد سونو NT در غربالگری مرحله اول:

بطور کلی عدد NT درون کودکانی کـه اختلالات کروموزومـی دارند، افزایش مـی یـاید.

NB همان استخوان بینی هست که درون برگه جواب سونو مـینویسه ، مشاهده شد. اما اگر نوشته بود مشاهده نشده است، بهتره کـه در هفته های آتی درون سونو پیگیری شود.

در برخی نتایج عدد NT این گونـه تعریف مـیشود:

زمانی کـه جنین بین 45 که تا 84 مـیلی متر است، اگر NT کمتر از 3.5 مـیلی متر باشـه، طبیعی است. مثلا اگر اگر جنین دارای عدد NT 1.3 مـیلی متر هست احتمال قوی نـه 100درصد low risk هست اما اگر عدد nt جنین بیم 2.9 که تا 3.5 باشد. جنین درون حاشیـه خطر هست اما از هر 10 نفر جنین با این رنج عدد، 9 نفرشون کاملا سالم هستند.

همـه خانم ها اگر عدد NT بالاتر از 3.5 بود ، احتمال سندرم دوان و نقایض قلبی مادزاتی درون جنین وجود داره و باید درون هفته های 18تا 20 بارداری حتما اکوی قلب جنین و سونوگرافی تفصیلی ( آنومالی) را  انجام بدهند.

در افراد زیر اگر آزمایشات هیچ مشکلی نداشته باشند اما عدد NT بالاتر از 3 باشد ، آزمایش تست آمنیوسنتز پیشنـهاد مـی شود:

• اگر عدد NT بالای 3 باشـه و سن مادر هم بالای 35 سال باشـه
• اگر عدد NT بالای 4 باشـه و سن مادر هم زیر 35 سال باشـه

تفسیر جواب غربالگری مرحله اول:

پس از اینکه جواب غربالگری مرحله اول را دریـافت  کردید ، با توجه بـه نتیجه ، درون یکی از گروه های زیر قرار مـی گیرید:

1.پرخطر (اسکرین مثبت / غربالگری مثبت / high risk )

اگر عدد ریسک شما 1:50 و بالاتر باشد (مثلا مخرج کوچکتر شود .مثل 1:42 ) درون گروه پرخطر هستید و باید آزمایشـهای اختصاصی تر به منظور تشخیص قطعی انجام دهید .

2.ریسک متوسط

اگر نتیجه ی غربالگری شما عددی بین 1:50 و 1:200 باشد ، شما درون گروه خطر متوسط قرار دارید . به منظور این گروه  ، مـی توانیم صبر کنیم که تا 15-16 هفته که تا تست ترکیبی (سکوئنشنال) را انجام دهند .

3.کم خطر (اسکرین منفی /غربالگری منفی /low risk )

اگر نتیجه ی نـهایی  ریسک کمتر از 1:200 را نشان دهد ، (مثلا  1:2500) ، نیـازی بـه کار خاصی نیست . این مادر فقط جهت بررسی نقایص لوله ی عصبی (مغز و نخاع) ، درون هفته های 15-16 بـه آزمایشگاه ارجاع داده مـی شوند که تا مـیزان آلفافیتوپروتیین محاسبه شود.

در کل چنانچه ریسک خطر بالا یـاشد، به منظور مطمعن شدن بهتر هست تست آمنیوسنتز درون هفته های 14 که تا 18 بارداری انجام بشـه که تا اگر واقعا مشکل خاصی داشت به منظور سقط جنین اقدام شود.

دلیل انجام آزمایشات بیشتر بعد از غربالگری سه ماهه اول بارداری چیست؟

غربالگری سه ماهه اول یک غربالگری معمولی هست که هیچ خطری به منظور مادر یـا جنین ایجاد نمـی کند. نتایج این غربالگری نیـاز بـه آزمایشات بعدی را نشان مـیدهد. دلایل انجام آزمایشات بیشتر از فردی بـه فرد دیگر متفاوت است.
انجام آزمایش های بیشتر بـه شما امکان مـی دهد که تا از نتایج مطمئن شوید و فرصت های خاصی را به منظور شما فراهم مـی کند:

• مداخلاتی ممکن هست وجود داشته باشد (به عنوان مثال جراحی جنین به منظور اسپینا بیفیدا)
•  برنامـه ریزی به منظور یک کودک با نیـازهای ویژه
• تغییرات پیش بینی شده سبک زندگی
• شناسایی گروه ها و منابع پشتیبانی
• تصمـیم گیری درون مورد حمل کودک

بعضی از زوج ها بـه دلایل مختلف از انجام آزمایش های اضافی سر باز مـی زنند:

• آنـها با نتایج راحت هستند و نتیجه برایشان مـهم نیست.
• به دلایل شخصی، اخلاقی یـا مذهبی، تصمـیمـی درون مورد سقط جنین نمـی گیرند.
• بعضي از والدين هیچ تستي کـه جنین را بـه خطر بیندازد انجام نمـی دهند.
• بهتر هست در مورد خطرات و مزایـای آزمایش با پزشک خود صحبت کنید. پزشک کمک مـی کند مزایـا و معایب را سبک سنگین کنید و تصمـیم درست بگیرید.

هزینـه غربالگری مرحله اول بارداری:

– درون غربالگری مرحله اول، یک سونو گرافی NT انجام مـیشـه کـه در آن ضخامت پشت گردن جنین و قد نشسته جنین  که بـه آن CRL  مـی گویند، اندازه گیری مـیشود کـه هزینـه سونو ان تی تقریبا 140 که تا 100 هزار تومان متغییر هست و در مراکز آزمایشگاهی متفاوت خواهد بود.

– هزینـه تست های آزمایشگاهی دابل مارکر تقریبا 100 که تا 150 هزار تومان هست که تحت پوشش همـه بیمـه ها نیز نمـی باشد.

سوالات رایج مادران درباره غربالگری سه ماهه اول بارداری:

1. آیـا هزینـه های پرداختی سونو و آزمایشات با بیمـه قابل پرداخت است؟

بله، بسته بـه نوع بیمـه شما متفاوت خواهد بود و تعرفه های پرداختی مختلف خواهد بود. اما معمولا سازمان بیمـه ها 25 تا35 درصد از هزینـه بیمـه را پرداخت مـیکنند . گاها برخی بیمـه که تا 100 درصد هم هزینـه های جاری را پرداخت خواهند کرد.

2. ببخشید من فراموش کردم آزمایش غربالگری سه ماهه اول بارداری را انجام دهم، الان هفته چهاردهم بارداری هستم، امکانش هست کـه برم انجام بدم؟

اگر CRL کـه در سونوگرافی ان تی انجام دادید بین 40 که تا 81 باشد و یـا هفته بارداری بر اساس سایر پارامترهای سونوگرافی 14 هفته و یـا 14 هفته و یک روز را نشان دهد، آزمایش غربالگری سه ماهه اول امکانپذیر است.

3. اگر درون نتیجه سونوگرافی NT، استخوان بینی مشاهده نشد، چکار حتما کنیم؟

اگر درون سونوگرافی NB دیده نشد، مادر باردار حتما یک هفته بعد مجدد به منظور بررسی دقیق تر بـه مرکز سونوگرافی مراجعه کند، اگر بعد از یک هفته بینی مشاهده شد نیـاز بـه اقدام دیگری نیست اما اگر باز هم NB مشاهده نشد حتی اگر غربالگری مرحله اول نرمال و طبیعی بوده باشد باز باید  مادر باردار به منظور انجام تست های مطمعن تر CVS و آمنیوسنتز بـه پزشک مراجعه کند.

4. اگر عدد NT بین 2/5 که تا 3/5 بود، چه کارهایی حتما انجام دهم؟

اگر عدد ان تی بین 2/5 که تا 3/5 بود صرف نظر از سن مادر بهتره غربالگری متوالی بهمراه سونو گرافی آنومالی و اکوی قلب جنین درون هفته های 18 که تا 20 بارداری انجام شود. اما اگر عدد ان تی بین 3 که تا 3/5 بود و سن مادر بالای 35 سال بود بهتره کـه مادر تست های آمنیوسنتز و یـا CVS را انجام دهد.

5. آیـا انجام غربالگری مرحله اول بارداری بدون انجام سونو ان تی امکانپذیر است؟

خیر ، آزمایش خون حتما بهمراه سونو ان تی انجام شود.

6. به منظور زنان 40 سال و بالاتر و بارداری تک قلویی و یـازنان 35 سال و بالاتر با بارداری چند قلویی، بهترین غربالگری سلامت جنین کدام است؟

بهترین و کامل ترین تست به منظور این مادران، انجام تست آمنیوسنتز درون هفته 15 بارداری است.

7. درون حاملگی هایی کـه با اهدا تخمک بارداری انجام شده است، سن مادر چگونـه محاسبه مـی شود؟

محاسبات براساس سن مادری کـه تخمک اهدا کرده انجام مـیشود نـه مادری کـه این تخمک را دریـافت کرده است.

8.آیـا نتایج غربالگری یک مادر ایرانی با سایر کشورها قابل مقایسه و مشابه است؟

نژاد و قومـیت اندکی درون تفسیر نتایج غربالگری اثرگذار خواهد بود، بنابراین بهتر هست که مقادیر غربالگری مانند ( MOM و MEDIAN) یک مادر ایرانی با یک ایرانی محاسبه و مقایسه شود.

9.  آیـا بدنبال انجام تست آمنیوسنتز خطر سقط جنین بالا است؟

خیر، خطر سقط جنین با انجام تست آمنیوسنتز و CVS بسیـار ناچیز هست و درون حد 1 درون 200 مورد است.

10. آیـا خانمـی کـه در بارداری قبلی ، سابقه مثبت شدن تست غربالگری داشته حتما تست آمنیوسنتز را انجام دهد؟

خیر. این مادر حتما غربالگری سه ماهه را حتما انجام بده و اگر سن مادر بالا باشـه و جواب غربالگری مثبت شد، به منظور انجام آمنیوسنتز حتما اقدام کنند.

11. آزمایش غربالگری stepwise یـا غربالگری متوالی گام بـه گام  چیست؟

آزمایش Sequential  شامل سه روش متفاوت  غربالگری هست که معروف ترین و رایج ترین این روش، روش متوالی گام بـه گام است. درون آزمایش Sequential درون سه ماهه اول بارداری سه مارکر اندازه گیری مـیشـه، اگر ریسک آزمایش از 1:50 بیشتر باشـه کـه مادر به منظور انجام تست های تشخیصی بیشتر راهنمایی مـیشود و اگر ریسک کمتر از این حد بود کـه مادر مـی بایست غربالگری مرحله دوم را نیز انجام بده و سپس نتایج مرحله اول و دوم غربالگری باهم مورد بررسی قرار مـی گیرد.

12. تفاوت غربالگری ترکیبی با غربالگری متوالی درون چیست؟

در غربالگری متوالی مادر باردار درون مرحله اول آزمایش سونوگرافی بهمراه دو مارکر خونی را مـی سنجد کـه قدرت تشخیصی خوبی دارند و اگر مادر درون گروه پرخطر قرار بگیرید آزمایشات تکمـیلی به منظور مادر تجویز مـیشـه، ولی درون غربالگری ترکیبی مادر حتما تا پایـان غربالگری مرحله دوم صبر کند و امکان گزارش درون پایـان مرحله اول وجود ندارد.

13. بـه چه مادرهایی پیشنـهاد انجام غربالگری متوالی داده مـیشود؟

مدرانی کـه دارای سن بالای 35 سال هستند و یـا بـه به روش های مصنوعی مانند ivf باردار شده اند و یـا سابقه فرزند سندرم دوانی دارند و یـا مبتلا بـه ویروس ایدز هستند و بارداری دو قلویی دارند، پیشنـهاد مـیشود کـه انجام دهند.

14. آیـا به منظور بارداری دوقلویی و یـا سه قلویی هم تست غربالگری سلامت جنین پیشنـهاد مـی شود؟

در بارداری دوقلویی درون سه ماه اول بارداری سونوگرافی nt و nb پیشنـهاد مـیشود کـه برای هر قل ریسک بصورت جداگانـه بررسی مـیشـه.  در بارداری سه قلویی سونوگرافی nt و  nb ضروری هست و درون سه ماهه دوم آزمایش کوآد مارکر انجام مـیشـه کـه تنـها ریسک یک بیماری قابل بررسی است. درون بارداری سه قلویی مادر باردار تنـها سونوگرافی  nt را انجام مـیدهد و در صورت نیـاز درون هفته های 18 که تا 20 سونوآنومالی به منظور او تجویز مکیشـه. آزمایشات خون غربالگری به منظور مادران 4 قلو و بیشتر امکانپذیر نخواهد بود.

15. اگر زوجی زیر 35 سال سن داشتند و در خانواده سابقه هیچ گونـه سندرم دوان را نداشتند آیـا حتما بازهم غربالگری را انجام دهند؟

مطالعات نشان مـیدهد کـه حدود 75 که تا 80 درصد از متلودین با سندرم دوان از مادرانی هستند کـه هیچ گونـه سابقه خانوادگی ندارند و سن دارای زیر 35 سال هستند. بنابراین توصیـه مـیشود تمام مادران زیر 40 سال تست غربالگری جنین را انجام دهند.

16. آیـا درون گزارشات غربالگری امکان خطا و اشتباه وجود دارد؟

بله وجود دارد و بیشترین خطا مربوط بـه اشتباه درون محاسبه و یـا ثبت سن بارداری توسط ماما یـا پزشک است. سن دقیق بارداری مخصوص زمانی کـه بین سونوگرافی و تاریخ lmp اختلاف وجود دارد، ضروری است. همچنین فاصله زیـاد بین زمان درخواست آزمایش و خونگیری باعث ایجاد خطا مـیشود.

17. چقدر احتمال وجود داره کـه خانمـی کـه در گروه پرخطر قرار مـیگیره، سایر تست های ژنتیکی او هم مثبت بشـه؟

نگران نباشید درون خانم های زیر 35 سال تنـها یک درصد امکان داره کـه جواب تست بعدی هم مثبت بشـه و شما مجبور بـه سقط جنین باشید. اما درون خانم های بالای 35 سال سن این احتمال بـه 2 که تا 3 درصد مـیرسه.

18. غربالگری مثبت ( positive screen ) یعنی چه؟

در آزمایشات غربالگری خانم ها درون سه گروه قرار مـی گیرند: کم خطر(Low Risk )، گروه بینابینی (Border line) و گروه پر خطر(High Risk) . گروه کم خطر نیـاز بـه پیگیری و آزمایشات تشخیصی دیگر ندارد و با قدرت تشخیص بالای 95 درصد مـی تواند گفت جنین سالم است. درون گروه بینابینی توصیـه بـه انجام سونوگرافی آنومالی و تست آمنیو سنتز مـیشود. درون گروه پرخطر مادر باردار حتما حتما در سه ماهه اول بارداری تست cvs و در سه ماهه دوم بارداری تست آمنیوسنتز را بدهد. اما توجه کنید تنـها 2 تا3 درصد از جنین هایی کـه غربالگری مثبت مـیشود، واقعا ناهنجار هستند و سایر تست های تشخیصی آنـها هم مثبت مـیشود.

19. اگر مادر خونگیری انجام داده باشـه و بعد متوجه بشـه کـه هفته بارداری محاسبه شده از روی تاریخ LMP با سونوگرافی اختلاف داره، دوباره حتما خون گیری را انجام دهد؟

بله. حتما مجدد خونگیری انجام شود. بهتر هست سن بارداری براساس سونوگرافی بریـا غربالگری درنظر گرفته شود. دقیق ترین روش به منظور تعیین سن بارداری درون نظر گرفتن CRL ( طول فرق سر که تا استخوان دنبالچه ) و BPD ( قطر عرضی سر) است.

منبع: americanpregnancy.org

جدیدترین و کاملترین مطالب پزشکی را از ما بخواهید.

کندو طب؛رسانـه ی سلامت.